À la recherche de la spontanéité de la parole.

J’aimerais aborder un trouble que j’ai pu observer chez plusieurs patients aphasiques chroniques dont j’ai repris les séances après plusieurs années d’orthophonie avec plusieurs collègues : l’apraxie de la parole qui persiste malgré tous les soins prodigués jusque-là.

Très souvent, ces patients sont capables de répéter des mots de manière correcte, mais se trouvent dans l’incapacité de prononcer des mots de leur propre initiative. Ils sont alors contraints de s’appuyer sur des indices donnés par l’interlocuteur, comme le mouvement des lèvres, des gestes, des ébauches orales, telle une béquille fournie par l’orthophoniste, indispensable pour parvenir à prononcer le mot juste. Ces patients semblent rechercher la validation du thérapeute avant de prononcer le moindre début de mot, comme s’ils manquaient beaucoup de confiance en leur propre jugement.

J’ai aussi pu observer que ces troubles de l’initiation de la parole se retrouvent englobés dans un état comportemental plus général de passivité, où les patients peinent à initier une action volontaire, à faire leurs propres choix. Ces patients ont de plus développé une rigidité cognitive qui fait qu’ils ont leurs rituels bien calés dans la journée et dans la semaine (au moindre retard de séance, ils relèveront et aborderont le sujet). Leurs activités de loisirs sont limitées à la TV et ils ne sortent presque plus de chez eux. Leur conjoint décide de toute leur organisation au quotidien et initie les échanges conversationnels la plupart du temps.

Le plus frustrant dans ces séances d’orthophonie avec eux, c’est de constater de manière assez impuissante le fossé qui existe entre les connaissances de ces patients qui sont bien présentes au fond d’eux, et leur incapacité à s’exprimer spontanément. Comme si les trésors cachés de leur personnalité restaient dépendants des aides fournies par l’extérieur, il est donc dommage que ces patient restent si dépendants d’autrui car les occasions qu’ils ont de montrer ce qu’ils pensent, et qui ils sont, s’expriment à quelques rares occasions seulement.

 

Chez qui retrouve-t-on ce trouble d’initiation ?

 

Il n’y a pas que chez les personnes qui ont eu un accident neurologique comme un AVC ou un traumatisme crânien que le défaut d’initiation de la parole existe. On le retrouve aussi dans les pathologies de type parkinsoniennes et même dans les troubles du spectre autistique. Sûrement aussi dans d’autres pathologies comme les troubles développementaux de parole et de langage.

 

Origines de ce trouble ?

 

Dans le cas des AVC, j’ai trouvé un article très complet, parfait si on souhaite réviser ses cours de neuro – qui recense les troubles aphasiologiques et leurs causes. Certaines régions du cerveau s’occuperaient spécifiquement de l’initiation de la parole. Ce qui est intéressant, c’est que le mécanisme de l’initiation aurait un fonctionnement propre, indépendant, tout en étant lié à des mécanismes linguistiques (tels que le système de production de la parole, le système d’organisation phonémique, le système de compréhension auditive et le système sémantique). Ce système correspondrait à l’aire motrice supplémentaire et au cortex cingulaire antérieur. D’après ce que j’ai cru comprendre, les difficultés à initier la parole seraient dues à des lésions dans ces zones ou à des interruptions de connexions entre ces zones et d’autres dans le cerveau comme les noyaux gris centraux.

 

Assez de théorie ! Que faire pour remédier aux difficultés d’initiation de la parole ?

 

Hélas pour l’instant aucun traitement médicamenteux n’existe pour traiter ce trouble majeur. Les études semblent encore peu nombreuses, les chercheurs ont devant eux le défi immense de trouver des solutions pour aider les patients concernés.

En attendant, tout n’est pas perdu ! Il reste la rééducation orthophonique, qui n’est pas certes pas miraculeuse, mais qui permet d’améliorer de manière variable les capacités d’expression des patients.

Je vous présente donc quelques pistes pour aider nos patients et les rendre moins dépendants des aides fournies par l’imitation en direct du visage du thérapeute ou tout autre indice venant des gestes d’autrui ou d’une facilitation langagière contextuelle (phrase que le thérapeute commence et que le patient peut terminer).

 

• Le langage écrit

L’orthophoniste écrit les mots que le patient va devoir lire, en séparant les syllabes. On peut souligner chaque syllabe, alterner la couleur des syllabes, pointer chaque syllabe quand le patient lit le mot.

Certains patients moins atteints vont pouvoir prononcer par eux-mêmes des mots qu’ils lisent dans un texte, ou même des mots qu’ils parviennent à écrire seuls alors qu’ils n’auraient pas pu les prononcer s’ils ne les avaient pas écrits.

Chez l’une de mes patientes, l’amener à focaliser son attention sur la première lettre de chaque mot (en la pointant par exemple) l’aide à « attraper » la prononciation du son initial et le reste du mot suit plus facilement.

 

• Un dispositif de CAA sur tablette

Je l’ai testé avec un patient qui présente un trouble de l’initiation très sévère, et qui parvient à pointer l’image correcte dans une application de communication alternative et/ou augmentative (vous pouvez aller lire mon dernier article sur la CAA).

L’avantage c’est que lorsque le patient touche une image sur la tablette tactile, une voix oralise en même temps le mot et il arrive très fréquemment que le patient répète spontanément le mot. Ce mot aura été juste entendu par le patient, il aura aussi vu le mot écrit sur l’image, ce qui lui aura fourni un indice visuel, mais il n’aura pas eu d’indice oro-facial donné par l’orthophoniste, ce qui est déjà un progrès dans la récupération de son autonomie.

 

• La rééducation de l’inhibition et de l’attention sélective

Ce mémoire daté de 2019 de Marie-Alix Ludmann-Olivier, alors étudiante en orthophonie, a montré des résultats très encourageants chez deux patients atteints d’aphasie qui souffraient de persévérations. Une persévération est un trouble très handicapant qui consiste, très globalement, à ne pas pas pouvoir dire autre chose qu’un mot qui est exprimé de manière automatique, le patient  ne parvenant pas à contrôler ce phénomène. Une rééducation des fonctions exécutives, qui a porté plusieurs fois par semaine sur les mécanismes d’inhibition et d’attention sélective (une autre partie de la séance étant consacrée à une rééducation plus classique de l’anomie) leur a permis de diminuer de manière significative les persévérations et dans le même temps d’augmenter le nombre de productions orales correctes.

 

• Le recours à un geste non symbolique

Mes petites recherches m’ont amenée sur le prolifique blog Pontt (Partage Orthophonie Neuropsychologie Théories Thérapies), où je suis tombée sur un billet passionnant. Les explications des aires neuroanatomiques impliquées sont complexes, il faut s’accrocher, mais l’essentiel est de retenir ce qui peut aider les patients ! En résumé, la réalisation d’un geste non symbolique – comme tracer des cercles dans l’air tout en parlant – par le patient aphasique et hémiplégique, à l’aide se sa main valide, pourrait améliorer les productions verbales spontanées. Il n’y a plus qu’à tester cela en conditions réelles !

 

• Les approchées basées sur le rythme et le chant

Remaniée par Philippe Van Eeckhout d’après la méthode américaine de la Melodic Intonation Therapy, la thérapie mélodique et rythmée (TMR) consiste faire reproduire au patient des séquences de rythmes non verbaux qui progressent vers des rythmes contenant des intonations, des mots et des phrases. Là encore, le patient réalise des gestes avec sa main valide pendant les exercices, puisqu’il scande le rythme d’abord avec l’aide du thérapeute puis de manière autonome au fur de sa progression, jusqu’à ce qu’il puisse se passer complètement de cette béquille. Je n’ai pas encore testé ce protocole, je serais ravie d’échanger avec des collègues qui le pratiquent pour avoir des retours sur les progrès de leurs patients.

 

La communication avant tout

 

Il existe sûrement d’autres techniques et approches que je ne connais pas encore. L’essentiel est d’aider mes patients avec les outils que j’ai à ma disposition pour le moment. Celui que j’investis depuis quelques semaines est la CAA car elle permet des échanges plus nourris et interactifs avec les patients qui ont une apraxie de la parole. 

Du reste, quand le patient est vraiment bloqué pour formuler un mot à l’oral, j’ai tout de même de temps en temps recours aux facilitations classiques (ébauches orales, gestes Borel) qui permettent de lui faire dire le mot juste et d’avoir un échange plus fluide et donc plus agréable avec le patient. Je n’oublie pas que le plus important est de faciliter la communication et que celle-ci se fait avant tout à deux. Même entre deux interlocuteurs sains, chacun aide l’autre à formuler sa pensée si besoin pour qu’il y ait un réel échange, l’entraide fait partie de la communication. Il me semble qu’il ne faut pas l’oublier : l’interdépendance entre deux personnes se rapproche davantage de la réalité lors d’un échange communicationnel que l’indépendance totale (sinon il s’agirait d’un monologue) même si l’objectif des séances à terme reste de redonner aux patients le maximum d’autonomie pour s’exprimer.