Ces non-dits thérapeutiques qui en disent long

Communication non verbale et approches empathiques praticien et patient : ces non-dits thérapeutiques qui en disent long

 

La relation entre patient et thérapeute est souvent le lieu de projections inconscientes. On peut y observer une asymétrie de la relation, des représentations floues du discours médical expert, des indices de présence corporelle ambivalents. Les professionnels médicaux, paramédicaux, sociaux, éducatifs portent une attention significative à la notion de « caring », c’est-à-dire de se soucier de l’autre et en prendre soin. Il n’en demeure pas moins qu’il est important en tant que spécialiste de ces différents domaines d’actualiser ses connaissances concernant le langage non verbal, car les nombreuses recherches font évoluer la science assez rapidement. Plusieurs informations erronées circulent à ce sujet, entres autres, que 70% de la communication est fait par le langage non verbal, par exemple la réaction des yeux (dilatation de la pupille et clignotement des yeux) lorsqu’une personne ment, etc.

Dans une relation d’aide, les deux personnes en relation s’échangent une multitude d’informations par leur voix, leur posture, leur regard, leurs gestes, leurs mots, etc., et tout ceci modifie le sens de la relation. Sommes-nous conscients de toutes ces subtilités? Guy Barrier, chercheur et expert en analyse gestuelle en sciences de l’information-communication, exprime qu’il n’est pas toujours évident d’identifier les émotions subtiles d’autrui et nous avons rarement conscience de nos propres signes corporels. Pour cette raison, toute une « dimension cachée » de la communication risque de nous échapper.

Nous allons envisager dans cet article quelques aspects de cette relation dans le contexte des soins courants, et également dans des situations où le caractère anxiogène de la pathologie amène le patient à amplifier le sens perçu des dits et des non-dits du thérapeute qu’il a en face lui. Lors d’une consultation, le transfert vers le praticien peut alterner entre des ressentis positifs ou de désespoir. Sa capacité d’écoute et d’implication est fortement évaluée par le patient grâce à ce qu’il perçoit des attitudes non verbales mais également (peut-être à tort) de son interprétation de ces attitudes. Les signes corporels prennent nécessairement une place plus importante lorsque l’information verbale est difficile à décoder, incomplète ou lorsqu’elle est difficile à évoquer pour le thérapeute (ex : absence des analyses, pathologie aux conséquences lourdes sur sa qualité de vie). Le malade peut alors en inférer plusieurs voies d’interprétation, ou compenser l’insuffisance d’informations reçue par ses propres impressions induites par le contexte non verbal.

Roman Jakobson définit ainsi la fonction phatique* du langage :

« Il y a des messages qui servent essentiellement à établir, prolonger ou interrompre la communication, à vérifier si le circuit fonctionne ou à attirer l’attention de l’interlocuteur, à s’assurer qu’elle ne se relâche pas. »

_{* en linguistique, la fonction phatique d’un énoncé relève des paramètres et caractéristiques sociales de l’interaction entre le locuteur et son destinataire. Voir B. Malinowski 1884-1942 et R. Jakobson-Fundamentals of language Essais de linguistique générale (1.1963 et 2. 1973)}

 

Le regard comme geste de confiance

 

Le regard perçu par le patient, en tant que critère d’implication et de présence dans la communication est particulièrement important. Les thérapeutes ne sont pas toujours conscients du fait que lorsqu’ils orientent longuement leur attention visuelle vers le dossier médical ou vers l’écran d’ordinateur, ceci peut être diversement vécu par le patient. Lorsque ce patient s’efforce de décrire ses symptômes les frappes au clavier peuvent engendrer des interruptions, suivies de tentatives de reprises (« je ne sais plus où j’en étais…, donc, je vous disais… »). Parfois le regard du médecin reste orienté vers son écran même lorsqu’il n’en a plus besoin, la triangulation de la relation par l’ordinateur (dit « magic box » par des auteurs anglo-saxons) permet éventuellement de maîtriser le temps thérapeutique et la parole d’autrui.

Dans une perspective différente, pour ne pas rompre la ligne de communication, le praticien peut entretenir un contact intermittent, visuel ou acoustique (acquiescement, reformulation). L’utilisation de l’ordinateur, autrefois signe de compétence, peut être perçue comme une façon de se dérober à la relation, ou de canaliser la durée de l’entretien. Les patients répondant à l’étude indiquent qu’ils apprécient parmi les  médecins ceux qui sont expressifs, verbalement et corporellement ; ces patients  ressentent  positivement les hochements de tête, les manifestations de sourire. L’attention à l’égard des modulations vocales (aspects prosodiques) est plus forte que d’ordinaire ; dans l’attente de mots réconfortants, des voix atones ou monotones peuvent avoir une connotation grave ou solennelle. Ils disent préférer une moindre distance interpersonnelle et le fait que le médecin s’approche ou se penche vers eux, buste avancé dans l’axe du dialogue plutôt qu’en retrait au fond du siège ou décalé latéralement. Plus ambivalent, le toucher amical est perçu soit comme positif, soit comme surprotecteur et signe annonciateur d’aléas. C’est donc une question de jugement interpersonnel et contextuel. En clinique, Il m’est déjà arrivé de serrer à deux mains une main tendue d’une patiente qui traversait péniblement un cancer, de lui offrir un café en annulant au passage le prochain rendez-vous ou encore de réconforter dans mes bras un petit patient anxieux pour le contenir et le sécuriser. A l’inverse, une mise à distance entre le patient/sa famille et moi était parfois franchement marquée pour des raisons de «limites interpersonnelles», de bienséance sociale etc. Ce type de comportement est toujours complexe à ressentir au «bon moment» mais donne la couleur de notre relation avec le patient et de l’émotion du contexte tout en restant dans notre rôle de thérapeute.

S’il existe de larges ressources de formation en matière d’entretien pour des conseillers commerciaux, des travailleurs sociaux ou des enseignants, entre autres, les références prétendant guider le thérapeute dans sa relation interpersonnelle sont plus rares, de source francophone en tous cas. Un travail sur les émotions permet au praticien de cadrer la relation autrement, avec une attitude empathique ce qui suppose non seulement des techniques corporelles mais une sensibilité à la fois authentique et contrôlée à la souffrance d’autrui.

 

Aspects non verbaux de l’empathie

 

On sait que l’empathie (dans une approche de psychologie comportementale/cognitive) est cette attitude bienveillante d’écoute et de résonance aux affects et à la souffrance d’autrui. Corporellement cela se manifeste par des hochements de tête, reformulations, régulateurs verbaux d’écoute, postures en miroir ou synchronie des attitudes, (croiser les bras ensemble, avancée du buste…) mais les modalités expressives peuvent varier selon le mode d’empathie. M.H Davis (1996) distingue un mode plutôt affectif et un mode empathique plutôt cognitif. Dans le premier cas l’individu modélise en partie les émotions de la source (il peut partager, par exemple, sa colère contre une injustice). Dans le second mode il surmonte cognitivement cette émotion.

Il serait en tous cas intéressant de mieux analyser dans nos thérapies les aspects non verbaux de l’empathie ainsi que les perceptions non contrôlées qu’elle peut induire chez un interlocuteur. En effet pour en revenir au contexte médical, quelles peuvent être les connotations secondaires dans la tête du patient en cas d’empathie affective ? Exemple: une apparence « solennelle » dans l’expression du médecin semblera peut être révéler au patient un non-dit inquiétant. Face à un patient triste et inquiet, le praticien peut refléter inconsciemment une attitude empathique dans laquelle sera lue une sous-dominante visuelle évoquant légèrement la tristesse. Autrement dit si on replace l’intersubjectivité au milieu du dispositif :

• le thérapeute fait écho à l’expression inquiète du patient. Il ne s’inquiète pas dans l’immédiat de son dossier, mais fait légèrement résonance à l’inquiétude actuelle de son patient.
• le patient décrypte les indices expressifs du praticien (un sourire de compassion) comme pouvant être de mauvais augure au long cours
  Ces éléments nous font prendre conscience de l’importance de maintenir un regard critique sur son environnement et sa pratique, ainsi que de faire preuve d’empathie à l’égard du patient afin de ne pas perdre de vue son expérience vécue. Notre environnement de travail communique des choses à nos patients, en sommes-nous conscients et si oui, en sommes-nous fiers ?

Les lieux professionnels qui offrent des services en relation d’aide et notamment dans le soin font souvent face à des personnes fragilisées.

 

Éléments qui permettent d’accueillir et d’accompagner positivement le patient et sa famille dans un climat de confiance et de « bien-être » :

 

1) L’accueil

• Les personnes responsables du service d’accueil ont une façon d’entrer en contact centrée davantage sur la tâche à accomplir et seront donc plus expéditives dans l’accueil et le traitement de la demande.
• Un style plus relationnel et empathique de la part de la réceptionniste enverra un tout autre message. La disposition de la salle d’attente et son ergonomie peuvent également avoir un impact sur la façon dont le patient se sent accueilli. [Mise aux normes, propreté, climat accueillant, favoriser un lieu calme où chacun peut «trouver à s’occuper» avec des magazines, des jeux, de la documentation médicale de prévention, un écran de diffusion, de la musique…]

2) L’accueil téléphonique

• Le premier RDV n’est pas forcément celui qu’on croit. En effet, avant même que la rencontre physique soit effective lors d’une consultation initiale, le premier contact se passe au téléphone. Cela peut donner lieu à une certaine forme d’«aseptisation interactionnelle». On est avec un patient (lire plus loin à ce sujet), le téléphone sonne, sonne encore, on décroche et on répond de manière automatique, parfois abrupte «dans le feu de l’action». Il est d’ailleurs souvent difficile pour le patient ou l’intime qui prend l’appel de prendre l’initiative de ce premier rendez-vous. Il peut alors être décontenancé par une voix monocorde, peut-être agacée, entrecoupée de «hmm hmm» secs.
• Il vaut peut-être mieux ne pas répondre dans ce cas si on ne se sent pas «prêt», si on est occupé (d’autant plus avec un patient). La boîte vocale est faite pour ça. Il faut cependant, pendant ce premier rendez-vous, écouter la plainte du patient qui permettra d’orienter la consultation, l’urgence du rendez-vous à placer dans les créneaux disponibles. Si la liste d’attente est longue, ne pas hésiter à faire part de sa compréhension, de donner le contact d’un collègue fraîchement installé ou spécialisé dans le domaine/répondant à la plainte, ou encore proposer un créneau de consultation initiale sans poursuite de soins immédiats d’un commun accord.

3) La première poignée de main

• Lors de l’arrivée du professionnel, le rituel de la poignée de main est modulé selon des paramètres de durée, de distance et de force et il permet de passer d’un mode interpersonnel à une relation en dyade. Évidemment, toutes les sollicitations extérieures à la séance (sonnerie, prise en charge d’un appel non urgent) génèrent des distractions et peuvent avoir des conséquences lourdes à un moment crucial du discours autour de la plainte voire de souffrance, et peuvent offenser le patient.

4) Démarrer l’entretien

• La manière de démarrer un entretien en relation d’aide, de conseil ou de soin varie selon plusieurs modes d’introduction tels que l’entrée en matière participative (impliquer le patient par une question ouverte), semi-participative (la plus appréciée, car le professionnel prend l’initiative des premiers instants et fait allusion à la date et au contenu de la dernière rencontre), ou l’entrée socialisante (le professionnel manifeste un intérêt pour la personne par la question «Comment ça va ?»). Les questions sont des alliées pour créer une dynamique et jouer un rôle catalyseur d’échanges et de va-et-vient constants entre les partenaires. Plusieurs types de questions devraient être utilisées : rituelles ou socialisantes, questions-relais, question sous forme «pourquoi», questions invitant à préciser le sens d’un mot ainsi que les questions au bénéfice d’une certaine rhétorique. Les questions peuvent alimenter la discussion, mais elles peuvent également appauvrir le partage ou être perçues comme inquisitrices, d’où l’importance de choisir le bon moment psychologique.

5) Le regard

• Le regard est un mode de contact particulièrement important dans une situation de soin, surtout lorsque le patient témoigne d’éléments d’anamnèse, de son histoire, de son vécu. Un regard chaleureux et attentif permet à la personne de se sentir sécurisée et témoigne de l’engagement du professionnel dans cet échange.

6) La disposition du bureau

• La disposition de l’ordinateur entre le patient et le praticien n’est pas des plus engageantes.
• L’idée est de placer ces zones qui répartissent le relationnel/médical et l’administratif de façon à ce que l’interaction ne soit pas bloquée ou détournée par un écran.
• Autre point, il vaut mieux privilégier l’installation du bureau perpendiculairement à la fenêtre et non dos à celle-ci. D’une part, le patient risque d’avoir le soleil dans les yeux, d’autre part il distinguera difficilement vos mimiques faciales à contre-jour (pensez aux patients sourds ou présentant des troubles visuels).

7) Écouter sans juger, ni diriger :

Celui qui aide installe une modalité d’écoute : en étant à la fois présent physiquement et en observant des silences attentifs. Il s’agit d’une manière sensitive d’inviter le patient à reprendre son tour de parole. En général, c’est à ce moment que le professionnel montre des signes d’acquiescements et paraphrase en miroir les propos du patient. L’objectif est de permettre à celui-ci de donner tous les éléments nécessaires à la thérapie et à l’accompagnement sans interprétations hâtives ou sans amplification d’une hypothèse médicale.

Dans cette situation, l’écoutant (le professionnel) doit avoir réalisé qu’il est un être imparfait, particulièrement lorsque le contenu du propos lui semble immoral. Il s’agit de se détacher de ses propres codes, sentiments éthiques (décentration). Tout en restant ancré dans la stabilité émotionnelle de son propre corps, le thérapeute peut, grâce à l’empathie, participer de façon aussi intime que possible à l’expérience d’autrui. Il va donc falloir accueillir avec sollicitude les propos rapportés pour inciter avec bienveillance le patient à évoquer un antécédent familial ou médical qui semble être sous-jacent.

 

8) Juste distance thérapeutique : attention au burn-out !

Prendre soin des autres, c’est bien ! Prendre soin de soi également ! Carl Rogers disait à ce sujet que le thérapeute doit être pleinement présent à l’autre tout en prenant soin de lui-même. TOUTES les pratiques de la relation d’aide sont exigeantes au point de vue du niveau d’énergie et de la motivation. Les professionnels de santé sont mis en présence d’émotions d’une grande intensité et parfois d’une certaine violence. Les intervenants font face à des journées «schizophréniques» face à divers types de patients, de pathologies, de moyens de remédiations, et pour certains,  ils se doivent d’être sans faille et toujours disponible.

La perte du sentiment d’accomplissement personnel peut survenir rapidement dans ces conditions et est accompagnée d’impressions d’inefficacité, d’incompétence, de dévalorisation. Beaucoup de non-dits sont alors refoulés au cours de la carrière professionnelle de l’acteur de santé. Les coups les plus durs sont parfois même ceux qu’il s’inflige à lui-même en se mésestimant… Aussi, un collègue peut majorer ce sentiment en transférant ses propres difficultés professionnelles, éthiques, personnelles mêlant soutien confraternel et conflits de loyauté.

La théorie de l’esprit consiste en «l’attribution d’états mentaux» à autrui [Lire le billet de Raphaëlle]. Le récepteur peut interpréter comme volontaire un geste qui ne l’était pas. L’émetteur du geste peut être tout à fait inconscient ou au contraire, il peut l’utiliser délibérément pour contrôler la situation. Plus généralement, une partie des problèmes de communication, malentendus, attributions d’intentions et difficultés relationnelles naissent à cause de l’intersubjectivité. Aucune expression non verbale n’est inscrite dans un code et pourtant elle est interprétée.

De même, le rapport au temps et à l’efficacité fait partie intégrante des inquiétudes du soignant [lire le billet de Raphaëlle sur le bénéfice de la lenteur] qui voit une foule ininterrompue de personnes fragilisées en attente et dont les demandes ne seront pas forcément exaucées dans l’immédiat. De plus, il faut être ponctuel ! Alors que le patient qu’on a en face de nous est en train de lâcher prise en fin de séance…ou que le parent de ce petit garçon bègue s’épanche sur ce problème de fond tant attendu mais inavoué depuis le premier entretien…

Certains éléments émotionnels très nuancés comme l’ironie constituent des paradoxes du langage qui obligent le praticien à interpréter les choses au second degré. Le ton, l’accentuation, la pente vocale ascendante font «fonctionner la phrase comme une antiphrase». Le soupir, le bâillement relèvent aussi du non-dit et permet de signifier tacitement son désaccord, son désintérêt, son désengagement. La multiplication de ces signes contribue à l’épuisement moral et professionnel d’autant que le destinataire (le professionnel) doit se contenir et ne pas répliquer sur le même registre (il faut avoir en tête que ce mal-être ne nous est pas adressé directement).

Lors des échanges, le professionnel va agir de manière plus ou moins consciente sur le patient en le contenant corporellement, en interprétant chacun de ses signaux non-verbaux, en sécurisant chaque situation de stress, sans compter l’investissement corporel souvent nécessaire pour porter un patient, le soigner etc. Une journée, une semaine, un mois, des années d’actions thérapeutiques risquent d’engendrer des dysharmonies chez le professionnel lui-même, devenant par là-même maltraitant envers lui et envers les prochains patients.

Il va donc être important de créer une distance, particulièrement en début de carrière sans pour autant perdre ses capacités empathiques.

 

Il est nécessaire :

• De faire des pauses au cours de la journée
• De discuter, d’échanger avec ses collègues et de se prémunir «quand on le sent» d’une ambiance électrique, malintentionnée. Grossièrement, vous n’êtes pas là pour encaisser le stress et les névroses des autres, vous avez fort à faire.
• Lorsqu’un propos vous semble délicat, répondez en paraphrasant en miroir afin d’intimer à votre interlocuteur la poursuite de l’échange et également vous laisser le temps de vous concentrer sur vos réponses.
• De noter un court compte-rendu de la séance et des propos pour les avoir à l’esprit au prochain RDV.
• D’exprimer posément sa méconnaissance d’un domaine dont parle le patient. Rien n’empêche de lui proposer d’en rediscuter au prochain RDV lorsque vous vous serez renseigné.
• Pour éviter de stimuler la volubilité d’un interlocuteur qui se perd en digressions interminables, vous pouvez déconnecter les signes d’écoute active et d’empathie : acquiescements du menton, réception consensuels (hum, oui bien sûr…)
• De réserver un créneau de 5/10 minutes pour se recentrer après une consultation complexe.
• D’éviter d’enchaîner les consultations nécessitant un investissement corporel, psycho-affectif, empathique de haut-niveau : l’efficacité va s’émousser et par « effet domino » le dernier patient rendra la consultation imbuvable pour vous et pour lui. Cela pourrait vous entraîner dans un cercle vicieux de dépréciation de vos compétences et de celles du patient.
• Contact ne veut pas dire fusion, et le thérapeute ne doit pas confondre la souffrance du patient et son propre ressenti.
• Réaliser une activité artistique, sportive, sociale, individuelle, de loisirs en dehors des consultations.
• Faire des formations en rapport avec le métier exercé : cela permet de rencontrer d’autres professionnels du domaine, d’échanger, de rendre robustes ses compétences pro et perso, de revenir gonflé à bloc pour la reprise.
• Décoder les signes chez le patient et chez vous d’une possible anxiété, angoisse, mal-être…vous saurez ainsi les limites à ne pas franchir ce jour-là quitte à réduire vos ambitions de travail thérapeutique au cours de cette séance.

Guillaume

A ce sujet, vous pouvez lire aussi : Les 7 clés pour être orthophoniste et zen.

Références :

_{G. Barrier (2013). Les langages du corps en relation d’aide. La communication non verbale au-delà des mots. Coll. Pyschologies&Psychothérapies. Ed ESF.
M.H. Davis (1996) Empathy: A Social Psychological Approach. Westview Press.
S. Goldin-Meadow (2003). How our Hands help us think. Harvard University Press.
B. Rimé (2009). Le partage social des émotions, PUF, Psychologies Sociales.
C. Rogers (1963) La relation thérapeutique : les bases de son efficacité Bull. de Psychologie, 17, 1-9.
C. Rogers (1959). Psychothérapie et relations humaines, Louvain, Béatrice Nauvelaerts, 1962, 2 vol. , 333 p. et 260 p.}

 

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