Mon expérience d’orthophoniste à domicile

L’exercice libéral à domicile de l’orthophonie est possible et beaucoup plus varié qu’on pourrait l’imaginer. Voici mon expérience.

 

 

Pourquoi exercer l’orthophonie à domicile ?

 

Après avoir obtenu mon diplôme d’orthophoniste à Paris en 2013, j’ai passé presque un an dans un cabinet traditionnel en tant que collaboratrice. Ces mois ont été à la fois intenses, enrichissants mais aussi source de questionnements sur ma place d’orthophoniste.

J’ai alors souhaité reprendre des études de sciences du langage afin d’obtenir le niveau Master dans un domaine qui me passionne, les sciences du langage, et de découvrir le monde de la recherche. Pendant cette année, je devais continuer à travailler en parallèle. L’exercice à domicile m’est apparu comme la solution me permettant de concilier travail et reprise d’études. En effet l’organisation de mon année de master nécessitait que je sois présente en cours et en stage plusieurs demi-journées par semaine, tout en pouvant être flexible. J’ai eu entre autres deux semaines complètes de cours séparées par plusieurs semaines « normales » où certains cours ont été souvent déplacés et reportés à la dernière minute.

Après cette année de reprise d’études enrichissante sur le plan personnel, j’ai finalement repris l’orthophonie à temps plein à Paris en septembre 2015. J’étais désormais convaincue de ma réelle envie de pratiquer l’orthophonie sur le terrain – métier passionnant mais complexe dont je sentais qu’il me faudrait des années pour m’y sentir pleinement à l’aise – plutôt que dans un laboratoire de recherche. Si je devais reprendre la recherche un jour je me centrerais sur la création et l’étalonnage de bilans orthophoniques notamment dans le cadre de l’autisme. Pour le moment je me concentre sur la clinique que je trouve encore plus passionnante depuis que j’ai choisi de m’y consacrer pleinement.

 

L’exercice mixte : jongler entre salariat et libéral à domicile

 

Depuis mars 2016 je suis en exercice mixte. Mon poste en salariat dans une association destinée à aider les adultes autistes, sur deux journées par semaine, me permet de m’investir dans l’orthophonie d’une manière bien différente du libéral. Bien que j’aie choisi de réaliser de nombreuses prises en charge en individuel, je peux animer des activités de groupe seule ou avec des éducateurs (j’ai actuellement un groupe sur les habiletés conversationnelles). Je suis aussi amenée à actualiser les évaluations des jeunes et à réfléchir aux objectifs de leurs projets individuels, à participer à des réunions d’équipe pluridisciplinaires, à prendre part aux repas thérapeutiques et à participer à la dynamique de l’institution. Je bénéficie également d’un budget matériel et formations, de congés payés, de chèques-cadeaux pour Noël et les grandes vacances, ce qui est agréable quand on vient du libéral. Les patients sont attachants, au bout de presque quatre ans des liens de confiance sont établis, mais je travaille trop peu selon moi, en lien avec les familles et avec l’extérieur, ce qui tient hélas au fonctionnement interne de nombreuses institutions.

A côté de ce travail en salariat, j’ai un peu plus de vingt-cinq rendez-vous en tant qu’orthophoniste en libéral, à domicile uniquement. Je vois mes patients le soir après mes journées de salariat qui se terminent à 16 heures, et j’y consacre deux journées et demie complètes. Ce que j’apprécie le plus dans mon exercice libéral est le contact avec les patients et leur entourage, contact que je trouve plus spontané. L’exercice à domicile est aussi très gratifiant car les patients qui me contactent me font part de leur soulagement de trouver un professionnel qui peut se déplacer chez eux. Certains patients ne pourraient même pas se rendre dans un cabinet accessible aux personnes à mobilité réduite, en particulier ceux en fauteuil qui habitent des immeubles sans ascenseur. La motivation des patients et des familles est souvent plus visible.

 

Quelles démarches administratives ?

 

Pour exercer à domicile uniquement, il n’y a pas besoin de disposer d’un local. Il faut d’abord s’inscrire à l’ARS de sa région et déclarer son adresse personnelle comme étant également son adresse professionnelle. Les autres démarches sont les mêmes que pour ouvrir un cabinet traditionnel : inscription à la CPAM, à l’URSSAF, à la CARPIMKO. Une assurance responsabilité professionnelle et civile est obligatoire. J’ai également pris une prévoyance afin d’assurer mes arrières au cas où je tomberais gravement malade. Le paiement de la CFE (cotisation financière des entreprises) est dû chaque année, même s’il s’agit de la cotisation minimale (attention au lieu où on s’installe : elle est 7 fois plus chère dans le Val de Marne où j’exerce actuellement qu’à Paris où j’étais au début de mon activité).

Psychiquement je ressens moins de stress qu’en cabinet : il n’y a pas de local à payer, moins de rendez-vous à gérer, les déplacements permettent de souffler un peu après une séance émotionnellement difficile, et parfois de prendre le soleil avant de commencer la séance suivante. Il faut tout de même se coordonner avec les autres professionnels (infirmiers, kinés…) afin de trouver des horaires qui conviennent au patient, ce qui n’est pas toujours évident. Les patients sont rarement disponibles le matin avant 10 heures voire 11 heures, que ce soit à domicile ou en EHPAD. Certains patients peuvent aussi poser des lapins car ils oublient leur rendez-vous, ou se retrouver hélas très souvent hospitalisés du fait de leurs multiples pathologies. Ce sont des aléas qui font partie de l’exercice à domicile.

Mon numéro de téléphone personnel est aussi mon numéro de téléphone professionnel, cela me convient même s’il est possible de dissocier les deux. Je reçois maximum une dizaine d’appels par semaine (seulement) et lorsque je ne suis pas disponible pour répondre (je ne décroche jamais en séance !), les gens qui souhaitent un rendez-vous me laissent un message. Je les rappelle dans la journée ou dans les deux jours au maximum. Pénurie d’orthophonistes oblige, je suis contrainte la plupart du temps à réorienter les gens qui m’appellent vers des collègues qui font aussi du domicile, car les prises en charges durent longtemps, mais je les inscris tout de même sur liste d’attente et je leur demande de rappeler tous les mois s’ils ne trouvent personne.

 

Sans local… où va-t-on travailler ?

 

Je vois mes patients chez eux, parfois certains patients âgés vivent au domicile de leurs enfants. Chaque patient bénéficie d’une ou deux séances par semaine car il faut aussi que je tienne compte de mes jours de salariat. J’essaie d’accepter des patients relativement proches géographiquement les uns des autres, sur une zone assez large tout de même, de manière à m’y rendre en transports en commun, à pied, et/ou en trottinette en fonction de la météo, et de la disponibilité (ou pas !) des moyens de transport collectifs. Je peux voir 8 à 10 patients sur une journée complète. Entre chacun, j’ai entre 5 minutes et 35 minutes de battement.

Moi :

 

Parallèlement aux domiciles, j’interviens dans plusieurs structures de soins. Je me rends dans deux EHPAD l’équivalent d’une journée et demie par semaine. Dans ces structures qui n’ont pas de budget pour les orthophonistes (elles sont en dotation partielle), je suis payée par les caisses de sécurité sociale de mes patients. Ce sont les médecins coordonnateurs ou les médecins traitants qui orientent les patients vers moi. Dans l’une de ces maisons de retraite, j’ai signé une charte dans laquelle j’ai accepté de rédiger des transmissions informatisées (environ une fois par mois) et de participer bénévolement à une réunion annuelle avec les autres professionnels de la structure. Dans l’ensemble j’interviens très librement dans ces structures, aucun jour ni horaire n’est imposé. Seulement la coordination avec les professionnels salariés des EHPAD n’est pas facile à mettre en place. Je me concentre essentiellement sur mes patients pour qui j’essaie d’apporter un mieux-être dans les conditions de vie difficiles qui sont les leurs (santé déclinante, vie en institution, dépression…). Depuis peu, je me rends également une après-midi par semaine dans une maison d’accueil médicalisée (MAS) où vivent des adultes handicapés par des maladies psychiques (et souvent physiques). Je suis conventionnée avec la structure, et le temps dédié à la transmission des informations et à la coordination avec l’équipe est pris en compte dans le calcul des actes que je réalise dans l’institution.

Avec le recul je pense qu’un statut de salarié serait beaucoup plus profitable pour l’orthophoniste qui souhaite s’investir pleinement dans des structures de soins. Je crois que le statut libéral peut être un moyen de prendre le pouls d’une structure de soins, de « goûter » à l’ambiance, avant de s’y engager ultérieurement dans le cadre d’un contrat salarié si cela est possible. Actuellement je tends à diminuer le temps passé dans ces structures au profit de mes patients à domicile car je trouve que le travail réalisé dans le lieu de vie ordinaire du patient avec la présence de ses proches est beaucoup plus intéressant et gratifiant sur le plan humain.

 

Les pathologies sont-elles moins variées ?

 

Au départ (en 2014) j’ai repris les patients d’une orthophoniste qui suivait essentiellement des patients très âgés présentant des AVC et/ou des pathologies neurodégénératives. Les patients me sont encore très souvent envoyés par des unités gériatriques, parfois par des services d’hospitalisation à domicile. Mais même chez les personnes âgées les demandes et les axes de prise en charge sont variés : bilans de déglutition, stimulation cognitive, mise en place de moyens de communication augmentatifs et alternatifs, prise en charge de la dysarthrie, de la presbyphonie… Récemment j’ai eu des demandes de soins pour des adultes plus jeunes handicapés par une maladie génétique.

 

Progressivement je me suis rendu compte que la prise en charge à domicile peut se justifier chez d’autres patients, même ceux qui pourraient se déplacer physiquement dans un cabinet d’orthophoniste. Au fil de mes formations et de mes rencontres avec des collègues, j’ai accepté de voir une jeune femme malentendante qui réside dans un foyer, mais aussi des enfants d’âge scolaire porteurs d’autisme, et un enfant porteur de trisomie 21. Les enfants qui m’ont été adressés présentent des difficultés à maintenir leur attention, aussi suis-je souvent soulagée lorsque les parents peuvent assister à la séance ! Le fait de voir les enfants handicapés à domicile me permet d’être davantage disponible pour échanger avec les parents et donner des conseils adaptés à l’environnement du patient.

 

Quel matériel prendre ?

 

J’essaie dans la mesure du possible d’emporter peu de matériel car il faut que je le porte toute la journée entre chaque rendez-vous ! Dans mon sac à dos, j’ai toujours : un agenda papier, une pochette cartonnée qui contient un mini dossier pour chaque patient, des imagiers des feuilles blanches et des stylos, une tablette tactile où je stocke de nombreux fichiers et exercices, parfois du matériel pour les prises en charge en oralité (gants en latex, Z-vibe, pailles…). Je me sers très souvent de mon smartphone pour faire écouter de la musique, lire et commenter des articles du Monde avec mes patients, trouver un signe de LSF sur Elix, vérifier la signification d’un mot ou une information de culture générale (merci Google !). A la maison, plusieurs placards sont destinés à stocker mon matériel : bilans, classeurs, jeux, livres, plastifieuse…Tout cela commence à prendre beaucoup de place !

 

Je prépare à l’avance mes séances à la maison lorsque mon patient a besoin d’un matériel en particulier (photocopie d’un test ou d’un exercice papier-crayon, gants pour faire des massages faciaux, renforçateur ou jeu que j’aimerais tester…). Avec mon ordinateur à la maison, je consacre une matinée par semaine aux tâches administratives : préparation des factures, des demandes d’autorisation préalables à la sécu, rédaction des compte-rendus de bilans et de prises en charge, tenue de la comptabilité, préparation de certaines séances, achat de matériel…

 

J’aime beaucoup me servir de ce que les patients ont déjà chez eux : miroirs, livres, journaux, photos, objets, aliments… Il faut oser leur demander certaines choses, cela permet aussi de sortir de sa zone de confort et de rendre la séance plus spontanée. Les lieux de vie des patients contiennent déjà souvent ce dont j’ai besoin. Les structures où je me rends possèdent généralement des livres, des gants, de la nourriture et des boissons pour les bilans de dysphagie, et parfois même des jeux en libre-service qui peuvent être utilisés en séance. Il m’apparaît d’ailleurs aujourd’hui indispensable de réaliser mes bilans de déglutition en situation naturelle en observant les repas, certains patients m’ont même gentiment invité à manger avec eux, ce qui est encore plus naturel qu’une situation de bilan classique car ils avaient davantage le sentiment d’avoir une invitée que de se sentir observés. La présence des proches m’est aussi très précieuse car je peux leur montrer et leur expliquer ce qui me paraît important, et les faire participer si le contexte s’y prête. Quelques exemples concrets :

• une patiente vue pour dysarthrie possède sa propre huile de massage et me lit des textes issus de livres qu’elle lit tous les jours
• le mari d’une patiente a été rechercher dans sa bibliothèque le 33 tours d’une chanson que je faisais écouter à sa femme sur mon smartphone
• j’ai installé une application de communication augmentative sur la tablette de ma patiente aphasique
• une dame aveugle suite à son AVC a pu écouter des livres audio en séance grâce au lecteur CD et aux disques apportés par sa fille
• lorsque mon patient autiste veut faire une demande à un membre de sa famille, je peux l’amener vers son classeur pour généraliser l’utilisation de son système de communication par échanges d »images

De plus, le domicile du patient me semble tout à fait justifié pour l’amélioration des fonctions exécutives : on peut ainsi fabriquer des visuels et réaliser des recettes de cuisine, des séquences de tâches pour l’habillage, des mémos pour utiliser certains appareils ménagers… L’intervention à domicile permet d’améliorer concrètement la qualité de vie des patients mais là encore, la qualité de la présence de l’entourage jouera aussi dans l’efficacité de nos actions.

 

Conclusion

 

L’exercice libéral à domicile peut être beaucoup plus varié qu’on ne le pense de prime abord, tant en termes de lieux de travail que de patientèle. Il répond à un réel besoin (il n’y a pas assez d’orthophonistes pour toutes les demandes, même en région parisienne !). Ce mode d’exercice encore rare est réellement utile pour les patients qui peuvent bénéficier de prises en soins ciblées plus précisément sur leurs attentes au quotidien. Se rendre à domicile est une occasion unique de valoriser les ressources matérielles et humaines déjà disponibles dans le lieu de vie de nos patients. En particulier l’orthophoniste qui souhaite s’orienter vers la neurologie (et d’autres pathologies comme l’oralité, la dysphagie, l’autisme…) peut y trouver une manière d’exercer cohérente et porteuse d’efficacité.

Le meilleur que j’ai trouvé dans ce mode d’exercice se trouve dans l’intensité des relations thérapeutiques que j’ai eu la chance de vivre. L’orthophoniste qui se rend à domicile rentre dans l’espace intime du patient. La frontière thérapeute/patient devient moins étanche. Certains patients aiment commencer la séance par un café que nous prenons ensemble. J’ai aussi vécu des moments de partage très émouvants comme avec ce monsieur qui m’a montré les photos de ses proches décédés, sa médaille du travail et d’autres objets qui comptent énormément pour lui. Cette année je suis allée à une messe d’enterrement pour une dame que j’ai suivie jusqu’au bout de son chemin de vie. J’ai pu également participer à un concert en tant que pianiste amateure grâce au fils et à la belle-fille d’une patiente que j’ai suivie pendant 6 ans… Ces moments resteront gravés en moi. Je crois que le métier d’orthophoniste est précieux lorsque nous acceptons de partager de vrais moments de vie pendant les séances, ce qui nous permet de garder en tête que la relation humaine que nous créons avec nos patients doit et vaut la peine de rester au fondement de notre pratique.

 

Et vous, quelles sont vos expériences de l’orthophonie à domicile ?