Éthique : l’orthophonie doit être mieux reconnue

 

Mireille KERLAN est orthophoniste et chargée de mission éthique à la Fédération nationale des orthophonistes (FNO). Elle est l’auteure de l’ouvrage Éthique en orthophonie, Le sens de la clinique paru en 2016.

Après avoir lu cet ouvrage passionnant, fruit de longues années d’expérience de clinicienne et de formatrice, j’ai demandé à Mireille KERLAN de m’accorder une interview.

Cet échange est divisé en deux articles. Le premier présente l’auteure et se penche sur les questions d’éthique, de déontologie, la reconnaissance de la coordination des soins, les moyens de prendre soin de soi quand on est soignant, les termes de « rééducation », de « rencontre ».

Le deuxième article à découvrir samedi prochain se concentrera sur la question de l’accueil du patient, sur le principe d’autonomie et l’éducation thérapeutique, le courant de l’evidence based practice (EBP), la question de la narration, et les soins palliatifs.

 

Comment est née l’idée d’écrire ce livre ? Pouvez-vous nous raconter votre parcours ?

Je suis actuellement retraitée, mais je continue mon activité aussi bien en recevant des patients qu’en donnant des formations et des conférences. Avant la retraite, j’ai enseigné aux étudiants en orthophonie. J’avais choisi d’orienter mes enseignements sur la communication des personnes qui n’ont plus de communication, en particulier les aphasiques et les traumatisés crâniens et aussi sur la rééducation des troubles de la voix. La première question a été de savoir comment on enseigne à de futurs praticiens, lorsqu’on possède un savoir « scientifique », qu’on est clinicien. La deuxième question a émergé lorsque j’ai été responsable de la formation pratique des orthophonistes à l’école de Besançon. Cette question était : « Qu’est-ce qu’un savoir clinique ? Comment le transmettre ? » Ma réflexion est partie de là, en passant par une réflexion un peu philosophique, d’où l’éthique. J’ai conçu alors une formation à la pratique clinique au regard de l’éthique. Puis l’envie d’écrire tout cela s’est imposée.

J’ai beaucoup aimé écrire ce livre. J’avais lu beaucoup d’ouvrages de philosophie et surtout d’éthique qui m’ont amenée à approfondir ma réflexion sur la clinique et sur la santé sur le plan philosophique. J’ai aussi suivi une formation spécifique sur l’éthique médicale philosophique avec Pierre Le Coz à Marseille, formation à laquelle participaient des soignants d’horizons variés, dont beaucoup de médecins.

Le terme « clinique » doit être entendu dans son sens propre (note de Labortho : « clinique » vient du latin « clinicus » qui signifie « alité, relatif au lit du malade »). La clinique est le fait de s’occuper, d’être attentif à quelqu’un. Posséder un savoir scientifique à propos des troubles du patient (savoir ce qu’est un bégaiement, une dyslexie…), même si c’est nécessaire, ne suffit pourtant pas à le soigner. C’est plus complexe. Par exemple lors de l’anamnèse, ce n’est pas suffisant de poser une liste de questions un peu rapides auxquelles on attendrait une réponse par oui ou non. C’est de là qu’est née l’idée de ce livre.

 

A ceux qui voudraient que les orthophonistes se spécialisent en master, vous défendez la transversalité de la profession ?

Oui. Si je défends la généralité de la profession, c’est déjà pour éviter l’existence d’une orthophonie à deux vitesses. Il est important que tous les orthophonistes aient le même diplôme, et par ailleurs pour avoir le même niveau dans toute l’Europe pour que les pratiques soient plus homogènes. Par ailleurs il y a beaucoup de transversalité dans notre métier. Mais je peux comprendre que des collègues orthophonistes souhaitent se spécialiser. Dans mon département, en zone très rurale et sous dotée, peu d’orthophonistes pratiquent la rééducation vocale, et on vient souvent me voir parce qu’on sait que je maîtrise bien ce domaine-là. Mais j’ai cependant une pratique très généraliste. Or je sais que certains collègues ne prennent que les enfants et qu’il ne faut pas leur parler des adultes parce que cela les met mal à l’aise, quitte à changer de métier, et ça j’ai du mal à l’entendre. D’ailleurs, légalement on n’a pas le droit de faire du refus de soins. Il y a aussi des pathologies, des patients qui peuvent vous renvoyer à des choses très personnelles, et là il faut savoir dire alors les renvoyer vers des collègues.

Je n’ai pas eu envie d’arrêter l’orthophonie à la retraite, pour diverses raisons: le passage à la retraite efface certains liens sociaux et je n’avais pas envie de cela. Donnant des formations, participant à la vie de la FNO il me semblait aussi que je devais encore être dans le bain. J’ai toujours du plaisir à exercer mon métier d’orthophoniste, ayant ménagé mon emploi du temps pour préserver un rythme de vie facile et très diversifié. Il se trouve que mon mari a aussi une retraite active. Dans notre génération il y a beaucoup de retraités actifs. Maintenant j’ai un emploi du temps plus léger, mais j’aime toujours exercer ce métier. J’ai aussi envie de continuer à transmettre via les formations que je donne. Et je voudrais aller un peu plus loin dans cette réflexion sur la clinique orthophonique et sur l’éthique.

 

Déontologie et éthique sont-ils synonymes ?

Non, parler de déontologie n’est pas la même chose que parler d’éthique. La déontologie renvoie à des règles strictes, comme des lois, encadrant une profession, en référence à John Stuart Mill et Jeremy Bentham (l’inventeur du mot déontologie). L’éthique est avant tout un questionnement ayant pour visée le bien. Par exemple, je suis avec un patient et je me demande quelle conduite professionnelle adopter avec lui, par rapport à ses troubles, en tenant compte de ce qu’il est et de son contexte ainsi que de sa demande.

 

Au sujet de l’éthique, Le Québec et la France partagent-ils les mêmes références ?

L’orthophonie au Québec est de plus en plus sous l’influence du modèle anglo-saxon et les repères philosophiques du monde anglo-saxon sont différents du modèle qu’on a en France et en Europe où on se réfère à Kant, Canguillem et d’autre philosophes. Au Québec il y de grands éthiciens dans le monde du soin avec les mêmes références. En orthophonie au Québec, il n’y a pas de charte éthique mais plutôt des règles déontologiques. Dans mon livre j’ai d’ailleurs parlé de la manière dont la maladie est interprétée par des philosophes anglo-saxons mais ce n’est pas la même chose qu’en Europe.

Vous rappelez que « les orthophonistes ne disposent pas encore de code déontologique spécifique » comme en possèdent les médecins. Vous conseillez aux orthophonistes français de se référer à la convention nationale, au serment d’Hippocrate, au Code de la Santé publique mais aussi au code de déontologie des logopédistes suisses.

 

Pourquoi n’y a-t-il pas encore de décret officiel en France qui établit un code déontologique pour la pratique de l’orthophonie ?

Il y a des règles professionnelles qui ont été écrites depuis très longtemps, mais ces règles n’ont pas encore été validées par le ministère de la Santé alors que c’est inscrit dans le Code de la Santé Publique. Lorsque ces règles professionnelles seront publiées, tous les orthophonistes diplômés seront obligés de les respecter sous peine de sanction.
Nous sommes obligés de respecter le Code de la Santé Publique et si nous exerçons en libéral, nous signons et devons donc respecter la convention pour être conventionné.

A la FNO nous travaillons à l’élaboration d’une charte éthique. Elle doit être différente des règles professionnelles. Elle doit être basée sur des valeurs et des principes. Dans plusieurs pays, il existe une charte éthique orthophonique ou logopédique. Mais souvent ces chartes mélangent éthique et déontologie (par exemple sur les règles de collaboration, sur l’affichage de la plaque professionnelle…)

Quelques exemples de règles professionnelles : en libéral, un orthophoniste ne peut pas salarier un autre orthophoniste. Le nombre de collaborateurs sera encadré pour éviter le salariat déguisé. La question du droit ou non d’exercer à l’école sera aussi abordé dans les règles professionnelles.

En revanche, en ce qui concerne la charte éthique, il s’agit de principes et de valeurs partagées par la profession. Chaque orthophoniste devrait se reconnaître dans ces valeurs, qui sont des valeurs de soin, de respect de la personne, des valeurs de la profession etc.. Mais chacun sera libre de la signer. Il s’agit d’un engagement moral. Le respect du patient est au cœur de l’éthique.

Les médecins français ont aussi un code déontologique (remis à jour régulièrement) et une charte éthique qui est le serment d’Hippocrate. Dans le serment d’Hippocrate on trouve des valeurs qui ont traversé le temps : respect de la dignité et de l’intimité du patient (cela a donné le secret professionnel), le principe de bienfaisance et de non-malfaisance, le principe éthique d’équité selon lequel le praticien doit soigner tout patient (ne pas choisir ses patients). Notre charte éthique pour les orthophonistes reprend ces principes et y ajoute aussi le principe de confraternité, le fait de respecter les autres professionnels orthophonistes.

 

Les étudiants en orthophonie et les nouveaux diplômés sont-ils bien préparés à ces questions d’éthique ?

Non pas vraiment… J’ai pour ma part donné des conférences sur l’éthique à des étudiants. Quelques personnes ont assisté à ma formation sur l’éthique. Dans les écoles d’orthophonie, l’éthique est au programme depuis la réforme des études (grade master). Je rencontre beaucoup d’orthophonistes qui sont intéressés par l’éthique, y compris des orthophonistes d’autres pays (Suisse où j’ai donné une conférence, Québec, Italie, Grèce, Royaume Uni) Comme moi, ces collègues pensent que si on a choisi le métier de soignant, c’est pour être pleinement dans l’humain.

La question de la personne est centrale dans le soin : le soin c’est pour répondre à la demande d’une personne. Notre action de professionnel de santé est justifiée par le fait que nous nous trouvons en face d’une personne qui est en souffrance. Cette personne en souffrance a une demande, sans quoi les professionnels de santé n’existeraient pas.

A partir de là on peut se poser la question des normes. Il y a les normes scientifiques, des normes de santé ; il y a les normes déontologiques, des normes professionnelles, des normes sociales, culturelles, familiales, etc.

 

Vous évoquez la réalité du terrain, où souvent « l’orthophoniste en libéral se retrouve seul face au patient pour prendre des décisions, notamment avec des patients complexes ou en fin de vie. L’orthophoniste doit alors faire confiance à ses compétences pour prendre une décision. » D’après vous, la pratique éthique passe-t-elle, pour les orthophonistes en libéral, par le travail en équipe afin de prendre les meilleures décisions pour les patients ? Les temps d’échange et de coordination devraient-ils être mieux reconnus en libéral ?

Je pense que la coordination est indispensable, mais ce n’est pas toujours facile en libéral parce qu’on n’a pas de temps payé pour ça, déjà qu’on n’a pas beaucoup de temps en général car on est débordés. Là c’est mon côté syndicaliste qui s’exprime, je ne suis pas pour faire du bénévolat même si on donne beaucoup de notre temps et si on déborde souvent sur notre temps, mais ce n’est pas comme ça qu’on peut faire du très bon travail. Il faut qu’on ait une reconnaissance pour la coordination professionnelle. Si on a une bonne reconnaissance, on a du plaisir à faire son métier, cela rejoint ce qu’on disait tout à l’heure. C’est ce que je défends au travers de mon engagement à la FNO. D’ailleurs je trouve que l’initiative de la coordination avec les autres professionnels vient assez souvent des orthophonistes, même si ce n’est pas toujours le cas, mais ce n’est pas reconnu institutionnellement. Dans des situations complexes, ou en fin de vie, il est évident que les décisions doivent être prises en équipe.

 

Vous abordez dans votre ouvrage, tout particulièrement, la nécessité d’une éthique du soignant envers le patient. Dans le métier d’orthophoniste, il n’y a jamais de certitude, il y a toujours comme vous le dites un questionnement, une recherche de la meilleure technique et attitude à adopter pour chaque cas particulier… Ce métier ne laisse pas vraiment de repos, de tranquillité d’esprit et peut être angoissant.

Dans ce métier on passe son temps à se questionner, à chercher des solutions…On ne s’ennuie jamais. Cela peut être angoissant, mais il ne faut pas se laisser envahir par l’angoisse, il faut savoir se préserver. Parfois aussi on a beaucoup donné pour un patient, il ne nous remercie pas et ça peut être dur, mais on a conscience d’avoir fait son travail, et c’est ça qui est important. C’est souvent malgré tout l’inverse. Je pense qu’il faut apprendre à prendre de la distance et équilibrer sa vie. L’éthique permet de structurer ce questionnement pour répondre au mieux et ne pas être dans l’angoisse.

 

Dans le cadre de mon blog Labortho, j’ai souvent fait porter ma réflexion sur la manière dont les orthophonistes peuvent prendre soin d’eux-mêmes. Je reprends la deuxième maxime de Kant que vous citez à la page 72 : « Agis de telle sorte que tu traites l’humanité aussi bien dans ta personne que dans la personne de tout autre, toujours en même temps comme une fin et jamais simplement comme un moyen. » Pensez-vous qu’une action éthique de la part du soignant devrait aussi passer par une attention particulière au « prendre soin » des soignants par les soignants ? En somme, le care doit-il aussi s’appliquer à la personne du soignant ? Quels conseils donnez-vous pour que les soignants prennent soin d’eux-mêmes ?

On peut l’interpréter dans les deux sens : Je soigne l’autre comme j’aimerais qu’on me soigne (c’est souvent dans ce sens qu’on interprète Kant) et je me soigne aussi bien que je soigne la personne en face de moi. Quand on se respecte soi, il est normal de respecter et de prendre soin de la personne en face de soi. Pendre soin de soi, c’est aussi faire reconnaître notre travail, nos compétences.

Pour se préserver, il faut veiller à ne pas négliger sa vie personnelle, mais aussi à ne pas mélanger la vie personnelle et la vie professionnelle. Les jeunes doivent construire leur vie personnelle. Je vois que la profession a changé, en particulier je vois de très jeunes orthophonistes qui travaillent très peu certaines années parce qu’elles-ils ont choisi d’accorder plus de temps à leur vie de famille. Ce n’est pas faisable financièrement si on a la responsabilité d’une famille. Moi-même quand j’avais de jeunes enfants j’ai un peu réduit mon temps de travail, tout en travaillant à plein temps. C’est très important d’avoir une vie personnelle riche. Il faut aussi pouvoir compter sur les autres en cas de problème, car l’exercice en libéral nous laisse parfois très isolé.

Question concrète : les orthophonistes doivent-ils poser des limites claires dès le départ, faire signer une charte de confiance pour éviter certains abus (absences injustifiées, retards, refus ou oubli de paiement…) ?

Premièrement je ne pense pas que ce soit légal de faire payer lorsqu’une séance n’a pas eu lieu. Dans mon cabinet, nous avons mis un mot pour expliquer aux gens le fonctionnement du cabinet. Pour ma part ça m’est arrivé de ne pas engager un traitement pour un patient qui habitait à plus de 50 km du cabinet. J’ai expliqué que cela allait être difficile de venir une ou deux fois par semaine sur un temps très long au niveau de la fatigue, de l’organisation, de l’engagement. Le patient doit pouvoir s’engager dans le traitement. Sans faire signer un papier il faut que les choses soient bien posées, que cela repose sur la confiance et l’engagement des deux côtés. En général, cela se passe bien. Il peut y avoir des périodes où il y plus d’absences (vacances par exemple) dans ce cas il vaut mieux ne pas mettre de rendez-vous pendant les vacances pour ces patients. Si les patients manquent sans prévenir, il faut qu’ils appellent pour le rendez-vous suivant. J’essaie de discuter avec les patients et leurs familles, de leur dire qu’il faut s’engager dans la thérapie. Pour certains cas je préfère espacer les séances car je sens que cela ne va pas bien se gérer.

Je crois que dans certains endroits, les gens « consomment » les soins, c’est leur droit mais c’est de leur responsabilité. Il faut aussi leur expliquer qu’il faut qu’il y ait un échange, qu’il faut du temps pour que la thérapie orthophonique fonctionne. C’est une responsabilité partagée.

 

Vous parlez du mot « rééducation » comme d’un terme trop restrictif par rapport à la diversité et à la richesse de l’intervention des orthophonistes. Vous proposez de parler de soin orthophonique ou de thérapie orthophonique pour mettre au centre la relation soignant-soigné.
Vous rappelez aussi que le mot « thérapie » vient d’un mot grec qui signifie « serviteur ». Le thérapeute est celui qui est au service de la vie et du patient. Prendre soin est de placer dans une position de serviteur ?

On n’est pas au service du patient dans le sens où le patient pourrait exiger de nous tout et n’importe quoi. On est une personne, avec notre propre vie, notre propre identité, et nos compétences professionnelles, mais vous avez raison de dire que c’est une rencontre. Peut-être qu’un patient va être bien avec vous et pas avec une autre collègue, et inversement. Ce n’est pas vous qui êtes en cause, c’est le lien qui se fait, comme dans toute rencontre. Pour autant, alors que dans les relations privées (amicales, amoureuses…) on a le choix, on ne peut pas choisir nos patients. Il faut donc créer les conditions de la « rencontre » dans la thérapie orthophonique

 

J’aimerais vous parler du terme « rendez-vous » ou « séance » orthophonique. Au Québec, on parle de « rencontre » avec l’orthophoniste. J’aime beaucoup ce mot de « rencontre » qui restitue toute la richesse de la relation entre soignant et soigné. Que pensez-vous de ce mot ? Devrait-on aussi l’utiliser en France ?

Le terme de « client » s’inscrit dans la pensée capitaliste très présente dans le monde anglo-saxon, où la relation soignant-soigné fonctionne sur la base d’un contrat. Là-bas les soignants ont très peur de se faire attaquer en justice…Je suis d’accord pour parler de « rencontre » mais le risque quand on l’utilise en orthophonie c’est d’être vu comme un psychologue. Or même si l’orthophonie se situe au carrefour de plusieurs disciplines (sciences du langage, psychologie, éducation…), et qu’il doit prendre en compte les données familiales et culturelles du patient, l’orthophoniste n’est pas un psychologue car il ne va pas interpréter les propos du patient. Nous sommes dans le soin (des troubles du langage et de la communication, de la cognition mathématique, des fonctions oro-myo-faciales) mais restons orthophonistes. Nous sommes dans la relation mais nous avons aussi un savoir-faire et un savoir scientifique, qui continue de se développer notamment avec les connaissances en neurosciences qui évoluent. C’est pourquoi le mot « rencontre » me gêne un peu dans le sens où on chercherait à réduire l’orthophonie uniquement à la relation.

 

Pour en savoir plus, retrouvez l’ouvrage de Mireille KERLAN : Éthique en orthophonie, Le sens de la clinique.

 

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