Utiliser l’empowerment en orthophonie

Aider le patient à se réapproprier ses forces

 

 

La rencontre avec un patient nous conduit régulièrement à nous interroger sur ses ressources, ses vulnérabilités et la façon dont on va pouvoir promouvoir les unes pour compenser les autres. Cette préoccupation est tellement impliquée dans les gestes ou techniques thérapeutiques que nous n’y prêtons pas toujours attention et il faut bien le dire, ce n’est pas vraiment quelque chose qu’on apprend dans un département d’orthophonie de la fac de médecine.

C’est en lisant un article sur l’accompagnement alimentaire que je suis tombé sur cette notion d’empowerment. Passé ma première impression tendance barbare ours-mal-léché en pensant : « Ah ça y est ! Encore un mot anglophone qui se veut innovant dans le domaine de l’accompagnement thérapeutique et qui ressemble à un terme marketing », j’ai repris cet article dans ma boîte à trésors et je me suis dit qu’il serait utile d’en faire la synthèse, de me documenter et pourquoi pas de le proposer ici. D’autant plus opportun qu’il y a de forts liens avec les billets proposés précédemment dans « Pleine conscience : moins de stress, plus de créativité » et dans « Effet Pygmalion et orthophonie ».

En effet, la compétence personnelle, la prise de conscience, la motivation, l’information, la créativité, le pouvoir, les valeurs, la coopération, la participation active, le dialogue et la promotion, pour ne nommer que ceux-ci, sont tous des concepts sous-jacents aux différentes définitions associées à l’empowerment.

 

Définition du concept et cadre théorique

Il est intéressant de découvrir que les auteurs ont élaboré plusieurs définitions concernant ce concept (Rappaport, 1984). Selon le cadre contextuel, l’empowerment peut renvoyer à la fois à un cadre théorique, un cadre de référence, un plan d’action, un but, voire un processus, un résultat (Hawley & McWrirter, 1991) ou une conséquence (Gibson, 1991).

L’analyse du concept d’empowerment réalisée par Le Bossé et Lavallée (1993) a permis de dégager certaines constantes. Les notions de caractéristiques individuelles (le sentiment de compétence personnelle, de prise de conscience et de motivation à l’action sociale), ainsi que celles liées à l’action, aux relations avec l’environnement et à sa dimension dynamique font l’unanimité dans la littérature.

 

 

L’empowerment individuel

Au plan individuel, Eisen (1994) définit l’empowerment comme la façon par laquelle l’individu accroît ses habiletés relatives à l’estime de soi, la confiance en soi, l’initiative et le contrôle. Certains parlent de processus social de reconnaissance, de promotion et d’habilitation des personnes dans leur capacité à satisfaire leurs besoins, à régler leurs problèmes et à mobiliser les ressources nécessaires de façon à sentir qu’elles ont le contrôle de leur propre vie (Gibson, 1991- p. 359). Les notions de sentiment de compétence personnelle (Zimmerman, 1990), de prise de conscience (Kieffer, 1984) et de motivation à l’action sociale (Rappoport, 1987, Anderson, 1991) y sont de plus associées. L’empowerment individuel comprend une dimension transactionnelle qui se joue aussi au plan social et collectif car il implique une relation avec les autres. À cet effet, Katz (1984) le présente comme un paradigme synergique où les personnes sont interconnectées, où il y a un partage des ressources et où la collaboration est encouragée. Il demande un effort individuel qui est alimenté par les efforts de collaboration et un changement de l’environnement (Wallerstein & Bernstein, 1988). Un exemple : animer un atelier langage pour des tout-petits et inclure des enseignants retraités dans cette activité. Ainsi tout le monde bénéficie des savoirs, savoir-faire et motivations tout en s’impliquant dans la vie sociale.

À ce niveau, la notion d‘empowerment psychologique est primordiale. Elle est définie comme un sentiment de grand contrôle sur sa vie où l’expérience individuelle suit les membres actifs dans un groupe ou une organisation.

 

L’empowerment psychologique

L’empowerment psychologique est nécessaire mais insuffisant pour l’accomplissement de transformations et de changements de niveau social ou collectif. Rappaport (1987) estime que si la psychologie communautaire doit encourager la reconnaissance de la diversité culturelle, c’est essentiellement parce que cela est nécessaire au développement de l’empowerment. Il en est de même pour la prévention, le développement des communautés, la démocratie participative, la relation entre chercheurs et participants, les réseaux de soutien, les groupes d’entraide, etc.

C’est un peu ce qu’a réalisé ce groupe de retraités lyonnais qui avaient le même désir d’un « bien-vieillir » collectif tout en tenant compte des enjeux collectifs, sociaux, financiers, urbains.

Ici sur Labortho, sans se jeter les fleurs et les jardinières avec, on tente de créer un espace de réflexion et de compétences qui nous permettent de perfectionner les pratiques individuelles et nos relations quotidiennes avec les patients et avec nous-mêmes en partant d’une réflexion individuelle et en la livrant librement à l’analyse communautaire.

 

L’empowerment communautaire : une amélioration des pratiques pour tous !

Rappaport (1987) transforme la notion d’empowerment, jusqu’alors utilisée pour exprimer une intention abstraite, en un objectif explicite, celui qui doit être au cœur de toutes les réflexions. L’empowerment comporte quatre composantes essentielles : la participation, la compétence, l’estime de soi et la conscience critique (conscience individuelle, collective, sociale et politique). Lorsque ces quatre composantes sont en interaction et que le thérapeute les a évaluées, un processus d’empowerment est alors enclenché. Ce processus proactif est centré sur les forces, les droits et les habiletés des individus et de la communauté, plutôt que sur les déficits ou les besoins (Gibson, 1991, Anderson, 1996).

Hawley et Mc Whirter (1991) ajoutent à la dimension individuelle et à tout ce qui précède, les perspectives sociales et communautaires. L’empowerment contribue au développement de la vitalité communautaire par les attitudes, les valeurs, les capacités, les structures organisationnelles et le leadership.

Cette notion, du point de vue communautaire, se déroule en plusieurs étapes : la prise de connaissance des membres du milieu entre eux ainsi que le dialogue et l’établissement d’un sentiment d’appartenance au groupe. Après concertation, le groupe pose un diagnostic de la situation dans lequel il se trouve et formule par la suite des objectifs à atteindre (Lackey, Burke, Peterson,1987). Dans une approche de santé communautaire pour ce qui nous intéresse, l’empowerment touche le plus souvent des groupes de personnes sans pouvoir reconnu. Il est primordial de consolider les forces souvent inutilisées de ces individus. Cibler les forces existantes devient bénéfique pour l’ensemble du groupe. Il est à noter que dans un tel processus, des conflits peuvent surgir. Les personnes impliquées doivent prioritairement trouver des stratégies pour diminuer ou régler ces conflits.

 

 

Selon, Beaulieu, Shaminan, Donner et Pringle (1997) d’autres dimensions sont liées au succès de l’empowerment, comme le soutien, l’information, les ressources et la créativité (Chally, 1992). Lorsqu’elles sont mises en application, il est démontré que ces dimensions peuvent contribuer à favoriser l’augmentation de la confiance et du pouvoir chez les individus ou les collectivités en matière de santé (Chally, 1992).

 

Empowerment et cadre thérapeutique

Différents professionnels de la santé jouent à leur façon un rôle déterminant dans le suivi du patient et l’acceptation de ses vulnérabilités ainsi que sur sa prise en compte des ressources qu’il possède afin de les mutualiser avec celles de son entourage, de son milieu professionnel ou scolaire.

Dans l’étude réalisée par Via S. et Salyer J. (1999) en milieu hospitalier, les éléments qui définissent une démarche d’empowerment sont les suivants :

• un processus d’aide
• un partenariat qui prend en compte soi-même et les autres
• une prise de décision partagée qui utilise les ressources, les occasions et l’autorité
• la liberté de faire des choix et d’accepter des responsabilités.

Eliott T.R. et al. (1991), quant à eux, évoquent le concept d’empowerment plutôt comme « un processus de négociation de la réalité » qui interviendrait après une perte physique (maladie chronique, blessures traumatiques, …) et qui permettrait à l’individu de faire face à la réalité ; d’une part pour se protéger et d’autre part pour s’épanouir pleinement… L’empowerment serait alors utilisé comme une « arme » pour favoriser l’espoir et la capacité d’atteindre des objectifs personnels et permettant un meilleur ajustement psycho-social de la réalité et ce en dépit des pertes éprouvées.

Ainsi, dans leur article (1995), Arnold M.S. et al. constatent que les patients ayant bénéficié d’une intervention visant à développer l’empowerment ont remarqué certains changements dans leurs attitudes : ils acceptent plus facilement la réalité quotidienne grâce à l’augmentation des connaissances, ils font preuve d’une plus grande assertivité, ils ont noté une meilleure capacité à maîtriser le stress et sont plus à l’aise lorsqu’ils sont face à des problèmes (surtout en termes de résolution).

Dans une revue de littérature visant à clarifier le concept d’empowerment, Gibson C.H. (1991) identifie les caractéristiques suivantes comme les conséquences, et donc potentiellement les indicateurs (pour peu que ces caractéristiques soient observables), de l’empowerment :

• avoir une bonne image de soi
• avoir un sentiment de satisfaction personnelle, d’auto-efficacité
• avoir un sentiment de contrôle interne
• se sentir « en lien »
• être dans un processus de croissance ou d’épanouissement
• ressentir de l’espoir
• et enfin, avoir un sentiment de justice sociale et une qualité de vie améliorée.

Toutefois, l’auteur souligne que, dans la mesure où il s’agit d’un processus, le concept d’empowerment est difficile à opérationnaliser et qu’il est difficile de l’appréhender par une mesure unique.

Arnold M.S. et al., insistent sur la nécessité que le thérapeute soit lui-même convaincu de la « philosophie d’empowerment » qu’il insuffle et dont il est finalement le principal moteur, pour pouvoir mettre en place une action s’inspirant de ce concept. Cette conviction du thérapeute passerait nécessairement par le respect du choix du patient, la capacité d’accueillir les différents types de réaction du patient lors des séances de formation (colère, peur, tristesse, frustration, ..), une approche « globale » de la pathologie et des soins s’y rapportant, dans laquelle sont prises en compte aussi les dimensions psycho-sociale et affective du patient. Enfin, le thérapeute devrait être à même d’encourager le patient dans la résolution de ses problèmes sans toutefois se substituer à lui. Dans cette perspective, voici une série d’éléments clés à prendre en considération lors de la planification et la mise en œuvre d’un programme thérapeutique destiné au patient.

Le thérapeute va d’abord proposer un environnement psychologique agréable pour une réflexion personnelle, en :

• valorisant les expériences personnelles
• valorisant et favorisant l’auto-évaluation
• évitant d’être trop directif dans les conseils à formuler
• respectant tous les aspects concernant la confidentialité
• mettant tout en œuvre pour que le rôle du thérapeute soit un rôle de facilitateur

Le thérapeute essaiera de bien gérer la dynamique de groupe s’il souhaite animer un groupe, en :

• respectant les temps de parole
• encourageant les timides ou les personnes les plus touchées par leurs troubles
• observant tous les signaux non verbaux (complément via l’article sur Labortho: « Ces non-dits thérapeutiques qui en disent long » )
• sollicitant les différents points de vue
• observant un règlement « d’ordre intérieur »
• permettant le partage d’expériences

Enfin, le thérapeute va dans cette optique élaborer des outils de formation et de discussion avec d’autres thérapeutes. A ce sujet, l’empowerment implique des liens de collaboration sur les plans pratique, administratif et professionnel. Ainsi, indépendamment du secteur d’activité, il est essentiel de soutenir les professionnels intéressés autour de projets concrets qui amènent les femmes et les hommes à s’impliquer collectivement pour l’amélioration de la qualité de vie de la population et de leur milieu (C’était l’instant Peace&Love tape-pas-sur-ton-collègue-sans-savoir 😉 ).

 

Anecdote clinique : Alexandre, 13 ans

Alexandre est arrivé au cabinet après appel de sa Tati-chérie (famille d’accueil) pour une demande de bilan orthophonique. Alexandre a déjà été suivi en orthophonie, psy et pédopsy et nourrit une rancœur certaine envers la vie et les adultes. Il a un look à la Chris Martin (tu sais le chanteur de Coldplay), un humour au vitriol (mais ça je le découvrirais plus tard), des réflexions profondes parfois flippantes, et une sérieuse angoisse pour le monde scolaire. Il est surtout champion junior de kayak, il adore écrire des poésies et la littérature Heroic-Fantasy…enfin Tati lit et écrit pour lui. Au fur et à mesure de l’anamnèse (passage ultra fun pour un ado de manière générale), je comprends qu’il va falloir gérer ce temps d’échange en deux étapes : accueillir Super-Tati en individuel pour ne pas « tout balancer de ce qu’il sait déjà en plein dans ses oreilles et son petit cœur » et prendre ce gars au sérieux bien plus que le diagnostic de DL/DO écrit noir sur blanc par la pédopsy dans la liasse de documents qu’on a déposé devant moi [Respect de la confidentialité, respecter les temps de parole, solliciter les différents point de vue, prendre en compte la spécificité du patient].

Le passé d’Alexandre est chaud de chez chaud, du genre à espérer une couverture de survie, un Walt Disney et un chocolat chaud à la sortie du rendez-vous quand on a discuté de tout ça. Alexandre sait tout de « tout ça » et se complaît (légitimement) dans ce déterminisme social au détriment de la patience d’ange et des trésors de compréhension de tati/tonton/les enfants de tati-tonton/de l’école qu’il fréquente. Pour résumer bien grossièrement, Alexandre vivait douloureusement une triple peine sociale : 1) naître dans un milieu qui n’a pas été là pour l’accueillir [Peine 1 : milieu défaillant] ; 2) se taper des troubles d’apprentissage carabinés [Peine 2 : troubles] (l’œuf ou la poule toussa, pour ma part je n’ai jamais cru à un trouble DL/DO mais l’incidence patho était telle qu’un suivi était urgent) ; 3) se retrouver à ânonner un passé ultra-violent du haut de ses 5, 8, puis 10 ans à des professionnels, des juges pour enfant, des éducateurs qui le catégorisaient de « cas social » [Peine 3 : référents adultes normalement porteurs défaillants]. Du coup pas de quoi penser que les adultes valaient la peine d’être connus et le monde dans lequel ils semblaient s’accomplir encore moins. (écrire, lire = travail = grandir = début des emm***= et si je finissais comme mes parents ?). Pas la peine non plus de se dire qu’on est quelqu’un (déjà) et quelqu’un de bien (encore plus) [Avoir une bonne image de soi, avoir un sentiment de satisfaction personnelle, d’auto-efficacité, avoir un sentiment de contrôle interne]. Synthèse un peu facile qui ne révèle pas toute la complexité du profil mais qui permet de comprendre le petit père aux yeux bleus acier qui se tient devant moi.

Je prends le temps de lui expliquer mes conclusions de bilan. Voilà où tu en es : 1) ce que tu sais faire ; 2) comment fonctionne ton cerveau ; 3) tu as le choix du thérapeute, voilà ce que je te propose comme cadre de boulot. Les séances s’organisent et sont ponctuées de temps d’accompagnement parental pour Tati qui tire un peu la langue [Accepter (sinon tout mettre en œuvre) que le rôle du thérapeute soit un rôle de facilitateur]. En thérapie, tous les coups sont permis pour Alexandre envers son ortho : auto-dévalorisation, stratégies de contournement du problème, déni des troubles, complaisance certaine dans le mutisme ou l’humour lorsqu’un travail de fond est demandé, accentuation des traits les plus noirs de sa personnalité pour qu’on lui fiche la paix, « impuissance apprise » et dos voûté (s’il avait pu se mettre dans un trou de souris, il l’aurait fait). J’ai alors proposé des séances en présence de Tati (punching-ball officiel d’Alexandre qui le regarde de cette manière touchante qu’ont les personnes qui vous aiment d’un bloc : « Tu m’en fais baver mais je t’aime, point ! »). L’humour est fin, très cynique. Alexandre possède une culture forte. Je le lui signale systématiquement : j’ai le même humour que lui et je m’en sers volontiers. On s’appelle par des prénoms ou titres fictifs (je cite : « Jean-Pierre, Monsieur le directeur général mes hommages, Bien le bonjour Robert »), on a des conversations kayak-polo où j’admire ses exploits sportifs. Il apporte un jour un article où on parle de lui [Proposer un environnement psychologique agréable pour une réflexion personnelle].Je lui demande si parfois sa DL/DO lui pose souci dans le sport [Une prise de décision partagée qui utilise les ressources, les occasions et l’autorité].

Il évoque quelques problèmes exécutifs, les stratégies qu’il met en place pour s’en tirer, son prof qui lui donne des responsabilités de capitaine d’équipe mais cela nécessite de dessiner et d’écrire des stratégies aux autres sur un tableau. Alors on a pris le temps : 1) de mémoriser l’orthographe des mots les plus usités et l’utilisation de cartes mentales ; 2) on a simulé l’exercice avec Tati et une collègue pour travailler son éloquence ; 3) on a discuté avec son prof de kayak [Permettre le partage d’expériences] qui n’a fait que valoriser Alexandre devant lui, en lui disant qu’il était son meilleur espoir au club. Tout ça Alexandre l’a ingurgité. Il avait compris qu’il avait des fragilités mais qu’il avait aussi des bonnes ressources qui ne l’enfermaient pas dans ses troubles : humour, capacités physiques, bienveillance (il est un de ces patients qui demandent des nouvelles du patient précédent car il ne l’a pas croisé dans la salle d’attente ou qui demande de mes nouvelles), mémoire visuelle.

Mais encore, il avait compris qu’il pouvait avoir recours à une aide humaine. En particulier, il a pris conscience que certains adultes valent le coup : Tati, mon prof de kayak, Tonton et ses sessions bricolage, l’ortho, la prof de math. Parallèlement à ce travail, le juge avait aussi beaucoup travaillé en amont sur la question des visites auprès de sa mère [Avoir un sentiment de justice sociale et une qualité de vie améliorée]. Alexandre a commencé à reprendre goût à l’école et veut intégrer une filière STAPS, il a commencé à se détacher de son passé (du moins il est sur la bonne voie), il a envisagé qu’il était beau-gars et qu’il était vachement marrant, a considéré qu’il pouvait atteindre des objectifs uniquement par la seule force de SA volonté et que nous n’étions que des béquilles dans sa vie [Être dans un processus de croissance ou d’épanouissement].

 

Guillaume

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